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Motivo de contacto
(Obligatorio)
Agradecimiento
Sugerencia
Queja
Fecha del incidente
(Obligatorio)
Indicar el día, mes y año del acontecimiento que desea reportar.
Dia
1
2
3
4
5
6
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9
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Mes
1
2
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Año
2025
2024
2023
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2021
2020
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2017
2016
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2012
2011
2010
2009
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2001
2000
1999
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1996
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1971
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1932
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1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Hora aproximada del incidente
(Obligatorio)
Indicar el horario aproximado en el que ocurrió el acontecimiento que desea reportar.
:
Horas
Minutos
DATOS DEL PACIENTE
Nombre y apellido
(Obligatorio)
Fecha de nacimiento
(Obligatorio)
Día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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19
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25
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29
30
31
Mes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Año
2025
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2022
2021
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2017
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1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
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1953
1952
1951
1950
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1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
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1936
1935
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1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
DNI | N° de Pasaporte
(Obligatorio)
Cobertura médica
(Obligatorio)
Plan médico del Hospital Alemán
Sin cobertura (Particular)
Número de afiliado
(Obligatorio)
DATOS DE CONTACTO
Mail
(Obligatorio)
Introduce un email
Confirmar email
Por favor, verificar que el correo electrónico esté escrito correctamente.
Teléfono fijo
Teléfono celular
(Obligatorio)
Detalles del motivo de contacto
Sugerencia
(Obligatorio)
Agradecimiento
(Obligatorio)
Queja | Reclamo
(Obligatorio)
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