El control de la tensión arterial alta es clave para bajar el riesgo de contraer enfermedades cardiovasculares. Cuáles son las herramientas para lograrlo, en este reportaje al Doctor Hugo N. Catalano, Jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Alemán.
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en el mundo occidental, y uno de los principales factores que contribuyen a este proceso es la hipertensión arterial, que se abrevia con la sigla HTA. También es la enfermedad crónica más frecuente, de donde surge la importancia de conocer su relevancia como factor de riesgo cardiovascular y la eficacia de las medidas de prevención. En suma, la hipertensión es un gran problema de salud pública, ya que disminuye la calidad y expectativa de vida.
La hipertensión se produce en pacientes de cualquier edad cuando la tensión arterial sistólica (también conocida como «de máxima») es más alta que 140 o la tensión diastólica (o «de mínima») es mayor que 90 -o ambas a la vez-, en forma persistente, lo que los pone en riesgo cardiovascular.
Hay que destacar que estos valores son iguales para todos los adultos mayores de 18 años, aún para los ancianos.
La recomendación de controlar la tensión arterial es antigua, aunque cambia permanentemente en tanto cambian los conocimientos y la valoración más precisa del riesgo que significa no tratarla. La que está vigente fue acordada en 2003 entre la Sociedad Europea de Hipertensión y su par de Cardiología. También está la recomendación del Comité científico especialmente dedicado al tema de Estados Unidos.
Una recomendación fuerte es tomarse la tensión arterial en cada consulta médica; si resulta «normal alta», hay que controlarse todos los años. Y si la persona tiene valores de presión normal, cada dos años.
Existen recomendaciones fuertes, basadas en investigaciones de alta calidad, para hacer prevención primaria de la hipertensión, lo que implica tomar todas las medidas para evitar la aparición de la enfermedad; esto es así porque los hipertensos, aún tratados, tienen mayor riesgo cardiovascular que la población general.
La prevención se logra con educación pública y programas comunitarios; y, desde el punto de vista médico, detectando si los pacientes pertenecen a los grupos de riesgo de desarrollar hipertensión: los antecedentes familiares, la llamada «presión normal alta», el sobrepeso y la obesidad, más otros factores de riesgo cardiovascular. Como marca el capítulo sobre hipertensión del libro del Curso de Atención Primaria en Medicina Interna que se dicta en el Hospital Alemán -escrito por la doctora Carlota Salomón-, la prevención se basa en modificaciones del estilo de vida, estimulando prácticas más saludables: fundamentalmente con la dieta, el cuidado del peso y el ejercicio físico.
La incidencia de la hipertensión arterial en las mujeres es similar a la de los varones: en ambos aumenta con la edad y compromete cerca del 80% de las mujeres por encima de 70 años. Claro que -por ejemplo- las mujeres de 60 años con hipertensión arterial tienen más riesgo de tener una complicación cardiovascular si suman factores de riesgo, y el cigarrillo es el más pesado de ellos. Para contestar específicamente la pregunta: lo primero que tiene que quedar claro es que las mujeres fumadoras tienen más de tres veces de riesgo de infarto agudo de miocardio que los no fumadores. Lo paradójico es que el cigarrillo, en particular el primero del día, aumenta la tensión arterial transitoriamente; pero en el largo plazo lleva a un descenso de la tensión arterial, probablemente por el gasto de energía que produce y el descenso de peso consecuente. Igualmente, desalentamos el hábito de fumar, porque es un potente factor de riesgo cardiovascular.
En el caso de los anticonceptivos, aumentan el riesgo de hipertensión arterial en un 80% en mujeres que los ingieren habitualmente, y en un 20% en aquellas que lo han hecho en el pasado. En términos absolutos, 40 nuevos casos de hipertensión podrán ser atribuidos a los anticonceptivos sobre 10.000 mujeres evaluadas en un año. Igualmente, algunos consideran que el riesgo de hipertensión arterial para la mayor parte de las mujeres está justificado por los beneficios de una efectiva anticoncepción. En este punto, vale enfatizar que -particularmente en mujeres fumadoras y mayores de 35 años– las medicaciones anticonceptivas aumentan el riesgo de episodios cardiovasculares; por eso algunos investigadores sugieren evitar su uso en este subgrupo de pacientes, lo mismo que en las mujeres que están pasando por la menopausia.
Los estudios epidemiológicos demostraron ampliamente los beneficios de tratar con medicamentos específicos la hipertensión arterial, porque esto reduce las consecuencias de las enfermedades cardiovasculares, como los accidentes cerebro-vasculares (ACV), el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal. Al mismo tiempo, para tratar la hipertensión los médicos también contamos con recursos que no son medicación e implican cambios en los hábitos de vida: la disminución del peso corporal y del consumo de sodio, el aumento de la ingesta de potasio -contenido en las bananas, por ejemplo-, el ejercicio físico regular, el control en el consumo de alcohol y la deshabituación al tabaco. Ahora, la pregunta que podríamos hacernos es si contamos con nuestros pacientes para poder utilizarlos. Para poner un ejemplo, Un caso es un paciente varón de 58 años que me consultó por un chequeo: es obeso y sedentario y, ante mi propuesta para bajar de peso incorporando actividad física, me plantea que prefiere tomar medicamentos. Por eso creo que ese cambio de hábitos de vida es una dura tarea, tanto para el paciente como para el médico que la propone. A pesar de que los beneficios son claros: la disminución de cuatro kilos y medio de peso corporal ya baja la tensión arterial en gran parte de las personas con hipertensión y sobrepeso; la tensión disminuye entre 5 y 20 mm por cada 10 kilos de peso perdido. Adelgazar intensifica el efecto de los fármacos antihipertensivos y mejora los otros factores de riesgo coronario.
Por otro lado, reducir el consumo de sodio diario en 6 gramos también puede hacer bajar la tensión arterial entre dos 2 y 8 milímetros; además, esto hace posible la reversión de la hipertrofia (agrandamiento) del ventrículo izquierdo del corazón, que de por sí ya es un factor de riesgo.
En lo que tiene que ver con la dieta -que debe aportar aproximadamente siete gramos de potasio por día, se recomienda que sea rica en frutas y vegetales, y baja en productos lácteos y en grasas, para lograr una disminución de la presión de entre 8 y 14 milímetros. Esto sin olvidar que el ejercicio físico regular disminuye la tensión arterial, el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad global: recomendamos actividad física aeróbica (caminar, correr, andar en bicicleta) de entre 30 y 45 minutos por día, la mayoría de los días de la semana. Se puede aumentar el nivel de actividad física sin una evaluación profunda; las pruebas de esfuerzo se reservan para los pacientes con enfermedad cardíaca establecida. Otro tema es el consumo de alcohol: en cantidades reducidas no aumenta la hipertensión, e incluso parece disminuir el riesgo cardiovascular. Sin embargo, tomar alcohol en cantidades mayores tiene una relación directa con el aumento de la tensión arterial; por eso recomendamos limitar el consumo a 30 gramos de alcohol etílico por día, que equivalen a 700 mililitros de cerveza, 300 de vino o 60 de whisky. En el caso de mujeres y personas delgadas, el consumo debería limitarse a 15 gramos. Como decía en otra respuesta, el cigarrillo induce durante 15 minutos el aumento de la tensión arterial, aunque no está demostrado que el tabaquismo crónico signifique hipertensión.
El temprano y efectivo control de la tensión arterial en los diabéticos disminuye las complicaciones cardiovasculares; por eso aconsejamos que lleguen valores de 130 y 80 milímetros. Al mismo tiempo, la hipertensión es un problema común en los pacientes de más de 65 años: se les diagnostica a entre el 60 y el 80% de ellos. Una de las investigaciones más importantes sobre enfermedades cardiovasculares que se hayan hasta hoy -conocida como Framingham, por el lugar de EE.UU. donde comenzó en 1948- demostró que la presión sistólica se eleva por encima de los 60 años y que la diastólica disminuye; así la presión sistólica aislada constituye el 60% de la hipertensión arterial en los mayores de 65 años.
No es cierto que este fenómeno de cambio de la tensión arterial deba ser considerado un cambio fisiológico, ya que existen claras evidencias que tratar a los pacientes mayores de 65 años previene complicaciones cardiovasculares, entre ellas nada menos que la demencia.
Coincidiendo con una expectativa de vida razonable, para los mayores de 65 está indicado el tratamiento antihipertensivo cuando la tensión supera los 160 milímetros, siempre y cuando no existan otros factores, por ejemplo la diabetes.
Es frecuente que los pacientes mayores de 75 años (o sus familiares) se muestren reticentes a tomar medicación antihipertensiva, ya que saben que su tolerancia puede no ser la misma que a edades más tempranas. En estos casos, en el Hospital Alemán aconsejamos reforzar al máximo la dieta, el cuidado del peso y el ejercicio físico, e introducimos los fármacos en el menor número y en la menor dosis posible. La idea es buscar lentamente la presión arterial conveniente. Se ha demostrado el claro beneficio del tratamiento antihipertensivo hasta los 84 años; después, no existen pruebas que lo justifiquen.
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